Information /// Vertauschungssichere Luer-Lock Konnektoren

Umstellung von Luer-Lock-Anschlüsse auf vertauschungssichere Konnektoren

 

 

Aufgrund der Gefährung der Patienten nach Verwechselungen werden zukünftig die meisten Luer-Lock Verbinder auf vertauschungssichere Konnektoren umgestellt.

 

Hersteller müssen seit Ende 2016 aus Risikogründen bei sehr vielen Medizinprodukten die Luer-Verbinder auf vertauschungssichere Anschlüsse umstellen. So sehr die verwechslungssichere Trennung von Anwendungsbereichen letztendlich die Patientensicherheit erhöht, so sehr birgt die Phase der Umstellung eigene und neue Risiken. Eine 2016 veröffentlichte Handlungsempfehlung des APS soll als Hilfestellung dienen.

 

Aktuell werden Erfahrungen des Umstellungsprozesses weiter ausgewertet und Lösungsmöglichkeiten für Problematiken angeboten. Melden Sie uns Ihre Erfahrungen!

 

Aktuelles

 

  • Verbindungsstücke für neuroaxiale Anwendungen (DIN EN ISO 80369-6):
    Erste Produkte sollen ab dem zweiten Quartal 2018 verfügbar sein

 

  • Deutschland zieht das negative Votum zum Schlussentwurf ISO/FDIS 80369-1 (Allgemeine Anforderungen) zurück

 

  • Überarbeitete Version der DIN EN ISO 80369-7 (Verbindungsstücke mit einem 6% (Luer) Kegel für intravaskuläre oder hypodermische Anwendungen) seit Oktober 2017 verfügbar

 

Problemstellung

 

Luer-Lock-Konnektoren verbinden kleinlumige Schläuche. In der Medizintechnik werden Luer-Lock Verbinder derzeit unter anderem für folgende Anwendungen eingesetzt:

 

  • intravaskuläre und transdermale Zugänge (zum Beispiel venöse Medikamentenzufuhr)
  • enterale Anwendung (zum Beispiel Magensonde)
  • neuroaxiale Anwendung (zum Beispiel Spinalanästhesie)
  • aufblasbare Manschetten (zum Beispiel Blutdruck)
  • urethrale Anwendungen (zum Beispiel Blasenkatheter)

 

Trotz größter Anstrengungen kommt es immer wieder zu fehlerhaften Verbindungen mit dem Potential für Patientenschäden (Unerwünschten Ereignissen). Häufig wurden (mit zum Teil fatalen Folgen) enterale Lösungen in den venösen Zugang geleitet.

 

Um falsche Verbindungen zwischen den verschiedenen Systemen zu verhindern wurden für die verschiedenen Anwendungsgebiete vertauschungssichere Verbinder genormt und entwickelt.

 

ISO-Normen

Verbindungsstück mit kleinem Durchmesser für Flüssigkeiten und Gase in medizinischen Anwendungen

  • Teil 1: Allgemeine Anforderungen (ISO 80369-1:2010)
  • Teil 2: Verbindungsstücke für Atemsysteme und Antriebsgasanwendungen (noch nicht verfügbar)
  • Teil 3: Verbindungsstücke für enterale Anwendungen (DIN EN ISO 80369-3:2016)
  • Teil 4: urethrale Anwendungen (noch nicht verfügbar)
  • Teil 5: Verbindungsstücke für Anwendungen mit aufblasbaren Manschettensystemen für Gliedmaßen (DIN EN ISO 80369-5:2017)
  • Teil 6: Verbindungsstücke für neuroaxiale Anwendungen (ISO/DIS 80369-6:2015)
  • Teil 7: Verbindungsstücke mit einem 6% (Luer) Kegel für intravaskuläre oder hypodermische Anwendungen (DIN EN ISO  80369-7:2017)
  • Teil 20: Allgemeine Prüfverfahren (DIN EN ISO 80369-20:2015)

 

Der Umstellungsprozess betrifft viele unterschiedliche Bereiche (Beschaffung, Lagerung, Schulung, Instandhaltung, Anwendung …). Diese Umstellung birgt wahrscheinlich noch neue, unerkannte Risiken. Eventuell werden während einer Übergangszeit alte und neue Verbinder parallel und/oder Adapter eingesetzt. Dies kann zu weiteren Risiken führen. Um den Umstellungsprozess möglichst problemfrei zu gestalten, müssen folgende Aufgaben bewältigt werden:

 

  1. Informieren der Gesundheitseinrichtungen
  2. Analysieren der Risiken des Umstellungsprozesses
  3. Entwickeln eines Umstellungskonzeptes

 

 

Beispiele von Fehl-Konnektionen:

So sieht das Problem aus

Luer-Lock Konnektoren sind an fast allen Medizinprodukten zu finden. Somit sind diese Medizinprodukte untereinander kompatibel, was zu Fehlapplikationen/Miskonnektionen führen kann. Es geht also ein hohes Risiko von den Luer-Lock Konnektoren aus.

 

Luer-Lock Verbinder sind an vielen Medizinprodukten zu finden

Handlungsempfehlung

 

Handlungsempfehlung des APS veröffentlicht

Die Handlungsempfehlung "Hilfestellung zur Umstellung von Luer-Verbindern auf neue verwechslungssichere Verbinder" des Aktionsbündnis Patientensicherheit bietet eine Hilfestellung zur Umstellung.

 

 

Erfahrungen teilen

 

Erfahrungen mit dem Umstellungsprozess

Haben Sie als Gesundheitseinrichtung bereits mit der Umstellung begonnen und Stolpersteine identifiziert?

Gibt es Hinweise oder Problemfelder, die in der Handlungsempfehlung nicht spezifisch genug abgedeckt wurden? Haben Sie allgemeine Anmerkungen? Unter der E-Mail Adresse erfahrung-luer-umstellung@aps-ev.de nehmen wir Anregungen und Hinweise dankend entgegen.

 

Frequently Asked Questions (FAQs)

 

Informationen

 

Erste Informationen zur Umstellung der Konnektoren

Im Ausland gibt es bereits verschiedene Arbeitsgruppen, die die Umstellung der Konnektoren vorbereiten.

 

Lesen Sie auch hier:

Organisationen, die sich mit Fehl-Konnektionen auseinandersetzen:

Publikationen des APS

  1. Beispielhafte Probleme während eines nicht abgeschlossenen Umstellungsprozesses von Luer-Verbindern auf nicht verwechslungssichere Verbinder
    http://www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2016/08/Beispielhaftes_Schadenausmass.pdf
  2. Vortrag auf der APS-Jahrestagung 2016 „Umstellung der Luer-Schlauchverbinder“ von Ralf Erdmann
    http://www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2016/08/WS28_Erdmann.pdf
  3. Vortrag auf der APS-Jahrestagung 2016 „Situation: Verwechslung von LUER Verbindern“ von Priv. Doz. Dr. med. Darius Kubulus
    http://www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2016/08/WS28_Kubulus.pdf
  4. Vortrag auf der APS-Jahrestagung 2016 „Umstellung der Luer-Schlauchverbinder, Erfahrungsbericht aus England“ von Jana Roeper
    http://www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2016/08/WS28_Roeper.pdf
  5. Presseartikel: Kleinlumige Schlauchverbinder – Luer-Lock-Verbindungen werden neu genormt
    http://www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2016/08/Artikel_KLS_12-2015.pdf
  6. Presseartikel: Patientengefährdung durch Luer-Lock-Konnektoren – Zeit für Veränderungen
    http://www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2016/08/zq_patientensicherheit_nae_4_2016.pdf

Kontakt

 

Thilo Künnemann

B.Sc. Biomedizinische Technik, Fachhochschule Münster,

Stellv. Leiter der UAG „Kleinlumige Schlauchverbinder“, Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS)

 

 

Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. (APS)

Am Zirkus 2
10117 Berlin
Phone:  +49 (0)30 3 64 28 16 0
Fax: +49 (0)30 3 64 28 16 11

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